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Prostatakrebs: Die beste Therapie finden

Bestrahlen, operieren, abwarten – was ist die beste Behandlung? Das fragen sich viele Männer nach der Diagnose Prostatakrebs. Antworten liefert eine britische Studie
von Dr. Reinhard Door, 01.06.2017

Bei Prostatakrebs ist es nicht einfach, die passende Behandlung auszusuchen

plainpicture GmbH/--

Es war die wohl größte in Deutschland je gestartete Krebsstudie. Sie sollte Fragen beantworten, vor denen jedes Jahr Zehntausende Männer stehen: Welches ist die beste Therapie für meinen gerade entdeckten Prostatakrebs? Wie steht es danach um meine Potenz? Werde ich vielleicht inkontinent? Muss ich mich überhaupt behandeln lassen?

Kein Arzt konnte seinen Patienten darauf bisher wirklich verlässliche Antworten geben, speziell wenn der Tumor noch nicht gestreut hatte. Denn es fehlte eine gut gemachte Studie, die dafür eine wissenschaftliche Grundlage liefert – ein unhaltbarer Zustand.

Kaum ein Patient stirbt früh

Ändern sollte diesen Zustand "Prefere", so der Name der deutschen Studie. Plan der Wissenschaftler: die Erfolge von vier Therapiemöglichkeiten miteinander vergleichen. Zur Wahl standen eine operative Entnahme der Prostata, eine Bestrahlung von außen, eine Bestrahlung mit implantierten Teilchen (Brachytherapie) und die sogenannte aktive Überwachung. Letzteres bedeutet, dass zunächst nicht behandelt wird.

Doch welche Therapieform Betroffene nun bevorzugen sollen, wird die Studie nicht herausfinden. Ende 2016 wurde sie beendet, nachdem sich nur etwas mehr als 300 Teilnehmer gefunden hatten, von 7600 angestrebten. Die Ärzte, die Patienten, der Studienaufbau – Schuldzuweisungen für das Scheitern gibt es viele.

Weitaus wichtiger für Krebspatienten ist, dass auch englische Forscher sich auf die Suche nach der optimalen Behandlung gemacht haben – mit Erfolg. Ihre Studie "ProtecT" unterscheidet sich zwar in einigen Details von "Prefere". Vor allem wurde die Brachytherapie nicht untersucht, die vermeintlich schonendere Form der Bestrahlung. Trotzdem liefert die Untersuchung Antworten auf drängende Fragen. Ein besonders erfreuliches Ergebnis: Nur jeder hundertste Patient mit Prostatakrebs im Frühstadium stirbt innerhalb von zehn Jahren an seiner Krankheit – egal ob er sich operieren, bestrahlen oder nur beobachten lässt.

Langfristig mehr Metastasen bei bloßem Abwarten

Allerdings entwickeln sich bei Männern unter aktiver Überwachung deutlich fortgeschrittenere Tumore und mehr Metastasen. Jeder zweite von ihnen lässt sich mit Verzögerung doch operieren oder bestrahlen. Weitere fünf bis zehn Jahre später werden in dieser Gruppe ziemlich sicher mehr Patienten sterben als unter denen, die sofort behandelt wurden.

Nur ältere Patienten mit einer statistischen Lebenserwartung von bestenfalls zehn Jahren und einem langsam wachsenden Tumor können sich demnach eine aggressive Therapie ersparen. Ein 60-Jähriger dagegen geht selbst bei Krebs im Frühstadium ein Risiko ein, wenn er sich fürs Abwarten entscheidet. "Es kommt aber auch auf die persönlichen Präferenzen an", erklärt Professor Markus Graefen, leitender Arzt an der Martini-Klinik in Hamburg. "Manche wollen den Tumor unbedingt loswerden, andere wollen nicht riskieren, ihre Potenz zu verlieren oder inkontinent zu werden."

Bestrahlung gleichwertig mit OP

Wie berechtigt solche Ängste bei den einzelnen Therapien sind, untersuchte die britische Studie ebenfalls. Die Bestrahlung schneidet dabei deutlich besser ab. "Erstmals ist damit bewiesen, dass diese Methode mindestens gleichwertig zu einer Operation ist", sagt Professor Thomas Wiegel, ärztlicher Direktor der Abteilung Strahlentherapie an der Uniklinik Ulm.

Doch die aktuellen Untersuchungsergebnisse haben einen Haken: Die Behandlungen im Rahmen der Studie liegen mehr als zehn Jahre zurück. Sowohl ­­Bestrahlung als auch OP-Technik wurden seither deutlich weiterentwickelt.

Es kommt auf die Erfahrung des Arztes an

Bei der Strahlentherapie, empfiehlt Wiegel, sollten Patienten die sogenannte bildgestützte, intensitätsmodulierte Variante wählen, die mittlerweile zunehmend eingesetzt wird. Sie schont umliegende Organe wie Darm und Blase und senkt damit das Risiko für Blasenentzündungen, häufigen Harn- und Stuhldrang, blutigen Stuhl oder gar Stuhlinkontinenz – alles spezifische Nebenwirkungen der Bestrahlung. "Strahlentherapie ist aber auch ein Handwerk, bei dem es auf die Erfahrung des Arztes ankommt", betont Experte Wiegel.

Ähnliches gilt für Operateure. Weil ­Chirurgen unterschiedlich geübt sind, schwanken die Angaben, wie häufig Pa­tienten impotent oder inkontinent werden, so stark. Ein Jahr nach dem Eingriff in einem der großen Zentren beispielsweise benötigen mehr als 90 Prozent der Prostata-Patienten keine Einlagen mehr.

Eingriffe können die Potenz gefährden

Schwieriger ist es, die Potenz zu erhalten. Ärzte haben zwar eine OP-Technik entwickelt, bei der die Erektionsnerven geschont werden. Sie können sie aber nur anwenden, wenn der Tumor klein ist und günstig liegt. Bei jüngeren Patienten bewahren gute Operateure in 60 bis 70 Prozent der Fälle die Potenz, sofern sie die Nerven auf beiden Seiten der Prostata erhalten können. Müssen diese auf einer Seite durchtrennt werden, sinkt die Quote auf unter 50 Prozent.

Meist fällt die Entscheidung über Erhalt oder Verlust der Nerven jedoch erst während des Eingriffs, wenn der Pathologe ein sogenanntes Schnellschnittpräparat beurteilt. Finden sich darin noch Tumorzellen, muss vorsichtshalber zusätzliches Gewebe entfernt werden.

Einschätzung des Tumors ist anspruchsvoll

Solche Unsicherheiten ersparen sich Betroffene, die auf aktive Überwachung setzen. "Aktiv" deshalb, weil regelmäßige Kontrollen wichtig sind. Zeigen sich dabei Anzeichen für einen rasch wachsenden Tumor, wird den Patienten eine Operation oder eine Bestrahlung angeraten – Letztere meist in Verbindung mit einer hormonentziehenden Therapie, also mit Medikamenten zur Hemmung der ­Testosteronbildung.

Doch wann muss auf eine Behandlung umgeschwenkt werden? Die britischen Forscher koppeln diese Entscheidung daran, wie schnell der Blutwert des prostataspezifischen Antigens (PSA) steigt. Offenbar reicht das aber nicht aus, um behandlungsbedürftige Patienten zu identifizieren. Deutsche Leitlinien empfehlen, zusätzlich das Tumorstadium und das Ergebnis einer Biopsie in die Abwägung einzubeziehen.

Experte: Bei schwierigen Befunden besser Zweitmeinung

Hundertprozentige Sicherheit bietet freilich auch das nicht. Denn bei Gewebeentnahmen kann der Tumor verfehlt werden. Und Befunde der Pathologen sind nicht über alle Zweifel erhaben. Das zeigte sich bei Patienten in der abgebrochenen deutschen Studie. In jedem fünften Fall hatte dort die Biopsie-Untersuchung durch einen zweiten Pathologen zu einem abweichenden Ergebnis geführt. "Un­sicherheiten in der Beurteilung einer Biopsie wird es immer geben, denn dafür ist viel Erfahrung erforderlich", sagt Professor Peter Albers, Direktor der Uro­logischen Universitätsklinik Düsseldorf.

Sein Vorschlag: Schwierige Befunde sollte zusätzlich ein spezialisierter Uro-Pathologe betrachten. Internationale Daten zeigen, dass damit eine genauere Einstufung von Prostatakrebs möglich ist. Das Problem dabei: Bisher zahlen die gesetzlichen Krankenkassen eine zweite Meinung nur in Ausnahmefällen. Meistens muss der Patient für die Kosten von etwa 200 bis 400 Euro selbst aufkommen.

Aggressive Herde treffen mit multiparametrischer MRT

Eine zuverlässigere Entscheidungshilfe bei der aktiven Überwachung könnte künftig eine relativ neue Methode bieten, die sogenannte multiparametrische MRT. Dieses bildgebende Verfahren ermöglicht es, die Biopsie-Stanze zur Entnahme von Gewebeproben gezielt auf die verdächtigen Regionen der Prostata zu richten.

Üblicherweise entnehmen Ärzte bisher zwölf Proben aus verschiedenen Bereichen des Organs – ohne eine solche Orientierungshilfe. Dabei werden bisweilen aggressive Anteile übersehen – und der Befund gaukelt einen eher harmlosen Tumor vor. Das könnten MRT-geführte Biopsien ändern. Findet sich dabei ein – wie es häufig vorkommt – nur wenige Milli­meter großer aggressiver Tumorbereich, sollte sich der Patient behandeln lassen. 

Nutzen der neuen Methode noch nicht belegt

Urologe Albers geht noch einen Schritt weiter: Er überwacht die Tumore mit einer jährlichen MRT-Aufnahme – und entnimmt nur noch bei verdächtigen Befunden Gewebeproben. Dieses Konzept erproben derzeit mehrere Zentren im Rahmen wissenschaftlicher Studien. Noch allerdings ist der Nutzen nicht hinreichend belegt. Hinzu kommt: "Sie brauchen ein spezielles Gerät, eine spezielle Programmierung und jemanden, der viel Erfahrung in der radiologischen Befundung hat", so Albers. Es mache aktuell keinen Sinn, das überall ungeprüft anzubieten. 

In der Diagnostik und Behandlung von Prostatakrebs sind also noch viele Fragen offen. Etwa, welche Therapiemethode oder -reihenfolge bei den fortgeschrittenen Tumoren optimal ist. Klären können das nur gut gemachte wissenschaftliche Studien. Studien, bei denen Patienten die Behandlung nicht selbst wählen dürfen, sondern ein Los darüber entscheidet.

Anders sind Verzerrungen und falsche Schlüsse nicht zu vermeiden. Wählen zum Beispiel gesündere Patienten eher Alternative A, schneidet Alternative B automatisch schlechter ab – obwohl sie vielleicht sogar die bessere Option darstellt. Das Los ist deshalb unverzichtbar. Patienten dienen dabei dennoch nicht als Versuchskaninchen. Im Gegenteil: Durch eine besonders intensive Betreuung profitieren sie von der Teilnahme. Und sie helfen mit ihrem Engagement allen, die in Zukunft die Diagnose Pros­tatakrebs trifft.

Geübte Chirurgen operieren besser

Durch solche Studien hat man zum Beispiel herausgefunden, dass Opera­­tionserfolge und die Rate an Komplikationen davon abhängen, wie häufig ein Chirurg den Eingriff durchführt. In den deutschen Behandlungsleitlinien findet sich deshalb die Empfehlung, in einer Klinik sollten jedes Jahr insgesamt mindestens 50 solcher OPs stattfinden beziehungsweise 25 pro Operateur.  

Zwar hat diese Vorgabe keine Rechtskraft. Und eine aktuelle Untersuchung der Urologischen Uniklinik Düsseldorf zeigt, dass sich zwei Drittel der gut 400 deutschen Kliniken, die Patienten mit Prostatakrebs operieren, nicht an diese Mindestzahl halten. Doch die Studienerkenntnisse haben einen praktischen Nutzen. Entscheiden sich Betroffene für eine OP, sollten sie nicht einfach die nächstgelegene Klinik wählen oder den Chirurgen, der am selbstsichersten auftritt, sondern sich die Behandlungszahlen genau ansehen.



Bildnachweis: plainpicture GmbH/--, W&B/Jörg Neisel

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